Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

    Скачать документ.doc

    В ___________________________________

    __________________________________________________________________________

    (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)

     

    СПРАВКА (1)

    о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера (2)

     

                Я, _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________,

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

    зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________,

                                                                   (адрес места регистрации)

    сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

    _______________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

    _______________________________________________________________________________

    (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

    _______________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем

    _______________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)

    на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «___» ______ 20__ г.

                Раздел 1. Сведения о доходах (3)

    № п/п

    Вид дохода

    Величина дохода (4) (руб.)

    1

    2

    3

    1

    Доход по основному месту работы

     

    2

    Доход от педагогической и научной деятельности

     

    3

    Доход от иной творческой деятельности

     

    4

    Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

     

    5

    Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

     

    6

    Иные доходы (указать вид дохода):

     

    1)

     

    2)

     

    3)

     

    7

    Итого доход за отчетный период

     


                Раздел 2. Сведения о расходах (5)

    № п/п

    Вид приобретенного имущества

    Сумма сделки (руб.)

    Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

    Основание приобретения (6)

    1

    2

    3

    4

    5

    1

    Земельные участки:

     

     

     

    1)

     

     

     

    2)

     

     

     

    3)

     

     

     

    2

    Иное недвижимое имущество:

     

     

     

    1)

     

     

     

    2)

     

     

     

    3)

     

     

     

    3

    Транспортные средства:

     

     

     

    1)

     

     

     

    2)

     

     

     

    3)

     

     

     

    4

    Ценные бумаги:

     

     

     

    1)

     

     

     

    2)

     

     

     

    3)

     

     

     


                Раздел 3. Сведения об имуществе

                3.1. Недвижимое имущество

    № п/п

    Вид и наименование имущества

    Вид собственности (7)

    Местонахождение (адрес)

    Площадь (кв. м)

    Основание приобретения и источник средств (8)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

    Земельные участки (9):

     

     

     

     

    1)

     

     

     

     

    2)

     

     

     

     

    2

    Жилые дома, дачи:

     

     

     

     

    1)

     

     

     

     

    2)

     

     

     

     

    3

    Квартиры:

     

     

     

     

    1)

     

     

     

     

    2)

     

     

     

     

    4

    Гаражи:

     

     

     

     

    1)

     

     

     

     

    2)

     

     

     

     

    5

    Иное недвижимое имущество:

     

     

     

     

    1)

     

     

     

     

    2)

     

     

     

     


                3.2. Транспортные средства

    № п/п

    Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

    Вид собственности (10)

    Место регистрации

    1

    2

    3

    4

    1

    Автомобили легковые:

     

     

    1)

     

     

    2)

     

     

    2

    Автомобили грузовые:

     

     

    1)

    2)

    3

    Мототранспортные средства:

     

     

    1)

    2)

    4

    Сельскохозяйственная техника:

     

     

    1)

     

     

    2)

     

     

    5

    Водный транспорт:

     

     

    1)

     

     

    2)

     

     

    6

    Воздушный транспорт:

     

     

    1)

     

     

    2)

     

     

    7

    Иные транспортные средства:

     

     

    1)

     

     

    2)

     

     


                Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

    № п/п

    Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

    Вид и валюта счета (11)

    Дата открытия счета

    Остаток на счете (12) (руб.)

    Сумма поступивших на счет денежных средств (13) (руб.)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

    3

     

     

     

     

     


                Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

    № п/п

    Наименование и организационно-правовая форма организации (14)

    Местонахождение организации (адрес)

    Уставный капитал (15) (руб.)

    Доля участия (16)

    Основание участия (17)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

    3

     

     

     

     

     

    4

     

     

     

     

     

    5

     

     

     

     

     


    5.2. Иные ценные бумаги

    № п/п

    Вид ценной бумаги (18)

    Лицо, выпустившее ценную бумагу

    Номинальная величина обязательства (руб.)

    Общее количество

    Общая стоимость (19) (руб.)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

    3

     

     

     

     

     

    4

     

     

     

     

     

    5

     

     

     

     

     

    6

     

     

     

     

     


                Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

    _______________________________________________________________________________.

                Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

                6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (20)

    № п/п

    Вид имущества (21)

    Вид и сроки пользования (22)

    Основание пользования (23)

    Местонахождение (адрес)

    Площадь (кв. м)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

    3

     

     

     

     

     


    6.2. Срочные обязательства финансового характера (24)

    N п/п

    Содержание обязательства (25)

    Кредитор (должник) (26)

    Основание возникновения (27)

    Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (28) (руб.)

    Условия обязательства (29)

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1

     

     

     

    /

     

    2

     

     

     

    /

     

    3

     

     

     

    /

     

     

                Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     

    «_____» _______________ 20__ г. ______________________________________________

                                                                         (подпись лица, представляющего сведения)

    _______________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)